西安北斗物业管理有限责任公司
上东大道小区“6·29”一般事故调查报告

一、事故基本概况和调查组组成情况

（一）事故基本概况

2023年6月29日19时40分，西安市未央区辛家庙街道上东大道小区物业公司地下负一层发生一起触电事故，一名物业公司员工触电倒地，送医院后抢救无效死亡。

（二）调查组组成情况

事故发生后，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《陕西省安全生产条例》等相关法律法规规定，经请示区政府同意，成立由区应急管理局、区总工会、区住建局、辛家庙街道办事处为成员单位的上东大道小区“6·29”一般事故调查组，开展对事故的调查工作,并邀请区监察委、公安浐灞分局参加，聘请了电力领域专家参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，分析了暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。现将有关情况报告如下：

二、事故有关单位概况

（一）有关单位概况

西安北斗物业管理有限责任公司（以下简称：北斗物业）成立于2009年5月12日，统一社会信用代码：91610162688952543W，注册资金：伍佰万元人民币，住所：西安市经济技术开发区凤城九路海荣名城会所二楼，法定代表人：李某，主要经营范围：一般项目：停车场服务；物业管理；互联网安全服务；网络技术服务；工程管理服务；建筑工程用机械制造；住房租赁；非居住房地产租赁。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：道路货物运输（不含危险货物）。（依法须经批准项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。

三、事故经过及救援工作

（一）事故经过及救援情况

2023年6月28日，上东大道小区沿街商户陕西九鼎日盛企业管理咨询有限公司向小区物业工程部主管郭某礼提出安装电表的申请，郭某礼向总公司安全部申请后并于6月29日11时从总公司将电表领回。6月29日17：40左右，郭某礼先后接到物业经理卓某影和总公司安全部电话通知，要求郭某礼当日将电表安装到位，随后郭某礼安排库管安某拿好工具和配件一起准备安装。18时许，郭某礼和安某来到小区负一层配电室开始安装。在A04配电柜前，郭某礼首先拉下连接电源母排的闸刀开关断电后，又拿验电笔验电，确认该配电柜无电的情况下，开始安装，准备先装完电流互感器，然后再装电表。19时多，值班人员工程部电工权某会在未被安排作业的情况下，进入配电室的A04柜后面观看安装。当时，郭某礼准备开始接线，大概到快安装完互感器的时候，郭某礼和安某突然听见“啊”一声，两人立即走到配电柜后面，看到权某会跪姿倒地，头部着地，身体蜷缩在配电柜和墙体之间。

事故发生后，郭某礼和安某迅速将权某会抬至配电室内宽敞的绝缘垫上，让权某会平躺着，当时还有呼吸。19：41分，物业公司前台值班人员刘某蕾拨打了120。随后，保安夜班班长张某到配电室给权某会进行掐人中、压胸、人工呼吸等急救措施。20时，120救护车赶到现场，并立即对权某会进行现场急救。随后，物业公司人员协助120急救人员用担架将权某会抬上120救护车，送至西安中医脑病医院急诊科进行抢救。20：55分，权某会经抢救无效死亡。

（二）事故现场勘察情况

2023年7月6日下午,未央区应急管理局综合执法大队负责人蒲国华、大队干部黄婷会同辛家庙街道办事处工作人员及事故调查组专家畅晓斌，以及上东大道小区北斗物业公司相关人员，对事故发生现场进行了现场勘察，并要求北斗物业对事故现场进行封闭保存。

7月13日下午，未央区应急管理局综合执法大队负责人蒲国华、大队干部赵逸飞会同事故调查组专家李沛，及上东大道小区北斗物业公司相关人员对项目现场进行勘察。两次勘察情况一致。

调查组先后两次对事故现场进行勘察情况如下：

2023年7月6日和7月13日，分别对事故现场进行勘察，事故现场状态为:配电室的A04柜前柜门呈敞开状态，柜前柜后有多条临时电缆线托在地面上，配电室的A04柜等柜前柜后地面铺有黑色绝缘垫，配电室安装电表的A04柜主闸刀已断开，上部主母排和分母排带电，主刀闸下分支排线为断电状态。现场留有手钳和权某会的皮鞋。

专家组通过对现场勘察分析认为：

权某会在A04配电柜后面观看安装电表作业时，左手碰到A04配电柜电源母排的闸刀上端母排分支（带电380V）的电源相线上，右手碰上配电柜金属体形成回路，导致触电死亡，是此次事故的直接原因。负有直接责任。

据现场作业人员郭某礼和安某反映，郭某礼、安某和权某会三人进入配电室均未佩戴绝缘手套等防护用品。

四、事故伤亡人员情况及善后工作开展情况

（一）死亡人员情况

事故造成1人死亡，具体情况如下：

权某会，男，60岁，身份证号：61032219630113XXXX，陕西省凤翔县虢王镇田家村人，生前为上东大道小区北斗物业公司的一名电工。

经医疗机构死因鉴定，权某会被诊断为触电。

（二）事故直接经济损失

经调查测算，此次事故造成直接经济损失约96万元（不含事故罚款）。

（三）事故善后工作开展情况

事故发生后，辛家庙街道办事处及时开展善后相关工作，督促、协调北斗物业对死者家属进行安抚，积极协商善后事宜。截止2023年7月5日，权某会死亡赔偿善后工作全部完成。

五、事故原因分析

（一）直接原因

权某会在A04配电柜后面观看安装电表作业时，左手碰到A04配电柜电源母排的闸刀上端母排分支（带电380V）的电源相线上，右手碰上配电柜金属体形成回路，导致触电死亡，是此次事故的直接原因。负有直接责任。

（二）间接原因

1.西安北斗物业管理有限责任公司违反国家法律法规和管理办法，安全生产主体责任不落实、安全生产教育培训不到位，未有效辨识危险因素、制定防范措施和实施事故应急措施；未能确保操作规范的遵守和安全措施的落实；未能有效监督使用劳动保护用品。是此次事故的间接原因。

2.郭某礼作为工程部主管，一是安装电表时断电不彻底；二是未及时制止非作业人员进入工作危险场所；三是负责组织电表安装作业，未按要求穿戴绝缘手套等安全防护用品，也未要求入场的安某和权某会穿戴。是此次事故的现场管理原因。

3.物业经理卓某影，是北斗物业上东大道小区物业项目安全生产工作第一责任人，现场安全管理制度和设备操作规程不完善，对员工安全培训教育不到位，员工对现场风险因素无防护意识、对配电室重要场所风险辨识及防范不到位，配电室进入安全规范要求落实不到位，负有安全管理责任，是此次事故的次要原因。

4.物业公司法人李某，企业主体责任不落实，安全生产责任制和安全管理制度不够完善，未制定规范的生产安全事故应急救援预案和安全生产“双重预防机制”，对风险辨识和隐患排查不到位。是此次事故的领导原因。

六、事故性质认定

调查认定：西安北斗物业管理有限责任公司上东大道小区“6·29”事故是一起物业公司安全生产主体责任落实不到位，从业人员安全意识淡薄而引发的一般生产安全责任事故。

七、事故责任认定及处理建议

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，建议对西安北斗物业管理有限责任公司上东大道小区“6·29”事故有关责任人员及单位做如下处理：

（一）建议免于追究责任人员

权某会进入配电室，在A04配电柜后面观看安装电表作业时，左手碰到A04配电柜电源母排的闸刀上端母排分支（带电380V）的电源相线上，右手碰上配电柜金属体形成回路，导致触电死亡，是此次事故的直接原因。负有直接责任。

鉴于权某会已在事故中死亡，建议不予追究相关责任。

（二）建议企业内部处理的人员（3人）

1.郭某礼，男，51岁，身份证号：61012519720907XXXX，家庭住址：西安市户县苍游乡李南村五组，系北斗物业上东大道小区工程部主管。郭某礼主要负责工程部水电维修安装作业的统筹安排。当日在安装电表作业前断电不彻底；未及时制止非作业人员进入工作危险场所；当日负责组织电表安装作业，自己未按要求穿戴安全劳保用品，也未要求入场的安建和权某会穿戴。疏于对作业现场的管理，对此次事故发生负有现场监管责任。

建议由北斗物业依据其公司奖惩制度、人员管理制度，对郭某礼做出相应处理，并将处理结果报西安市未央区应急管理局。

2.卓某影，男，42岁，身份证号：61012119810510XXXX，家庭住址：西安市未央区凤城八路张家堡新区。系北斗物业上东大道小区物业经理。是北斗物业上东大道小区物业项目安全生产工作第一责任人，现场安全管理制度和设备操作规程不完善，对员工安全教育培训不到位，员工对现场风险因素无防护意识、对配电室重要场所风险辨识及防范不到位，配电室安全规范措施落实不到位，负有对员工安全教育培训不到位的责任。对此次事故发生负有管理责任。

建议由北斗物业依据其公司奖惩制度、人员管理制度，对卓某影做出相应处理，并将处理结果报西安市未央区应急管理局。

3.李某，男，41岁，身份证号：61012119820303XXXX，家庭住址：西安市未央区凤城七路68号。北斗物业公司法人。企业主体责任不落实，安全生产责任制和安全管理制度不够完善，未制定规范的生产安全事故应急救援预案和安全生产“双重预防机制”，对风险辨识和隐患排查不到位。对此次事故发生负有领导责任。

建议由北斗物业依据其公司奖惩制度、人员管理制度，对李某做出相应处理，并将处理结果报西安市未央区应急管理局。

（三）建议给予行政处罚的单位——西安北斗物业管理有限责任公司

西安北斗物业管理有限责任公司违反国家法律法规和管理办法，安全生产主体责任不落实、安全生产教育培训不到位，未有效辨识危险因素、制定防范措施和实施事故应急措施；未能确保操作规范的遵守和安全措施的落实；未能有效监督使用劳动保护用品。

建议由未央区应急管理局依照《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《陕西省安全生产条例》等相关法律法规规定，对北斗物业进行行政处罚，并在“信用中国”平台进行公示，达到生产安全事故警示震慑的作用。

八、监管部门履职情况及处理建议

依照《安全生产法》有关规定，事故调查组对上东大道小区负责行业监管及属地监管的区住建局、辛家庙街办开展调查。经调查，辛家庙街办区域发展办作为包抓社区科室，对本次事故发生的上东大道小区所属的海璟印象城社区进行安全生产检查，但检查的范围不够全面、检查内容不够细致，负有一定的属地监管责任；但鉴于该小区于今年3月底从浐灞生态区移交至我区，辛家庙街办区域发展办包抓工作接收时间短，并且能够按照工作计划开展检查。

建议纪检部门对辛家庙街办相关工作人员从轻作出相应处理。

区住建局物业管理科作为行业监管业务科室，今年从浐灞生态区接收上东大道小区物业公司行业监管工作后，5月初对本次事故发生单位上东大道小区北斗物业进行过安全检查，但检查不全面、不彻底，负有一定的行业监管责任；但鉴于该小区于今年3月底从浐灞生态区移交至我区，区住建局监管工作业务承接时间短，并且区住建局物业管理科能够按照本单位工作计划开展检查。

建议纪检部门对住建局相关工作人员从轻作出相应处理。

九、事故的主要教训

西安北斗物业管理有限责任公司没有牢固树立安全发展理念，未真正把安全放在首位。没有落实安全生产主体责任，安全生产意识淡薄，没有牢固树立以人民为中心的发展理念，安全发展意识不强。未能有效落实管控，消除事故隐患，有效防范事故发生。

十、事故的防范和整改措施

（一）提高政治站位，切实打牢安全生产基础。

辛家庙街道办事处要自觉把习近平总书记关于安全发展理念、红线意识、底线思维、责任体系、防控风险等方面的重要指示落实到安全生产各项工作中，按照党中央、国务院，省委、省政府，市委、市政府、区委、区政府关于安全生产工作的决策部署，时刻绷紧安全生产这根弦，始终保持清醒头脑，任何时候都不能麻痹大意；要真抓实干、务求实效，以实实在在的行动体现对党忠诚、对人民负责；要严格贯彻落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，把“生命至上、安全第一”的理念贯穿到生产经营管理和各项社会活动的全过程，从根本上提高科学发展、安全发展水平，切实维护人民群众生命财产安全；要吸取本次事故教训，举一反三，进一步落实安全生产责任，时刻绷紧神经，保持应急状态，切实打牢安全生产基础。

（二）深刻吸取教训，扎实落实企业主体责任。

西安北斗物业管理有限责任公司要深刻吸取本次事故教训：一是要立即在本企业内部全面组织开展生产安全事故隐患排查，特别是要对物业公司配电室进行全面清查，不留死角，对发现的隐患及时落实整改，并将整改落实情况上报事故调查组。二是要完善生产安全事故应急救援预案，加强对企业安全风险辨识和对员工的安全教育培训，培训要有计划、有落实，务必确保现场施工人员熟知岗位风险。要加大安全生产投入力度，严格按照有关法律法规规定，保证安全生产所必须的资金投入，配齐符合要求的个人劳动防护装备。

（三）持续深入开展行业领域专项整治，强化用电作业安全监管。

区住建局作为行业主管部门要认真履行“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的原则，积极履行行业安全监管职责，加强对物业管理行业领域用电安全专项监管，增强监督检查的针对性，特别是对于易发事故隐患点及突出问题要采取强有力的措施督促企业落实整改，对忽视安全、隐患突出、存在安全生产违法违规行为的企业，该停产整顿的要坚决停产整顿，该处罚的要坚决处罚，确保整治强力彻底、绝不姑息手软。要督促企业落实主体责任，规范物业管理领域的安全生产行为，有效消除安全隐患，坚决遏制物业管理行业领域的用电安全事故发生。

（四）强化事故警示作用，提高安全防范意识。

辛家庙街道办事处要深刻吸取事故教训、举一反三，切实在辖区内开展多种形式的物业管理安全知识宣传，并针对本次西安北斗物业管理有限责任公司上东大道小区“6·29”事故，召开事故警示教育会，通过事故警示各单位进一步强化责任落实，不断提高安全防范意识，避免类似事故发生。