西安佳尔鑫建材物资有限公司
“11·22”一般事故调查报告

一、事故基本概况和调查组组成情况

（一）事故基本概况

2024年11月22日17时56分，北三环大明宫建材家居批发市场钢材钢管B区西排17号的西安佳尔鑫建材物资有限公司一员工，在货架上操作行车吊取方管时，不慎被倒塌的方管垛砸倒，后送至医院经抢救无效死亡。

（二）调查组组成情况

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《陕西省安全生产条例》等相关法律法规规定，经请示区政府同意，成立由区应急管理局为组长单位，区总工会、区市场监管局、公安未央分局、区商务局等有关区级管理部门与未央湖街道组成西安佳尔鑫建材物资有限公司“11·22”一般事故调查组，同时邀请区纪委监委派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，分析了暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。现将有关情况报告如下：

二、事故有关单位概况

（一）西安佳尔鑫建材物资有限公司（以下简称：佳尔鑫公司）成立于2017-03-31，法定代表人为薛某文，注册资本为1000万元，统一社会信用代码为91610112MA6U3DTG2Y，企业注册地址位于陕西省西安市未央区北三环大明宫建材市场钢材B区西排17号，所属行业为房屋建筑业，经营范围包含：建筑工程、水电暖工程的设计、施工及安装；五金交电、水暖器材、机电设备、仪器仪表、阀门、钢材、矿用设备、金属材料、灯具、办公用品、电线电缆、电子设备、油田设备、通讯产品、劳保用品、卫生洁具、建筑材料、机械配件、化工产品（不含易燃易爆危险化学品）、橡胶制品、汽车配件、水泥、家用电器的销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）西安大明宫建材家居股份有限公司（以下简称：大明宫建材）成立于2008-03-21，法定代表人为孙某桥，注册资本为10600万元，统一社会信用代码为91610112668697186U，企业注册地址位于西安市未央区太华北路三环北1号，所属行业为批发业，经营范围包含：一般项目：家具制造；轻质建筑材料制造；建筑防水卷材产品制造；新型建筑材料制造（不含危险化学品）；家居用品制造；家具安装和维修服务；厨具卫具及日用杂品批发；建筑材料销售；机械设备销售；五金产品批发；化工产品销售（不含许可类化工产品）；家居用品销售；厨具卫具及日用杂品零售；五金产品零售；灯具销售；家具销售；建筑装饰材料销售；轻质建筑材料销售；光电子器件销售；电子产品销售；停车场服务；装卸搬运；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；网络与信息安全软件开发；信息系统集成服务；信息系统运行维护服务；信息技术咨询服务；物业管理；土地使用权租赁；柜台、摊位出租；非居住房地产租赁；机械设备租赁；仓储设备租赁服务；商业综合体管理服务；集贸市场管理服务；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；市场营销策划；广告设计、代理；会议及展览服务；广告发布（非广播电台、电视台、报刊出版单位）；以自有资金从事投资活动；广告制作；咨询策划服务。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

三、事故经过及救援工作

2024年11月22日16时53分，位于北三环大明宫建材家居批发市场钢材钢管B区西排17号的西安佳尔鑫建材物资有限公司，该公司法定代表人薛某文将配货单发送到微信工作群内（店内部沟通群），员工田某豪看到后，叫上另一名员工陈某民一同按照配货单调配货物。田某豪用遥控器操作行车将方管从货架吊到地面上，让陈某民在地面上配货。陈某民按照配货单配好所需货物后，地面上还剩余一些方管，需要利用行车吊回货架上。约17时45分，田某豪让陈某民在地面上将多余的方管用吊带挂上行车的吊钩后，田某豪爬上1.8米高的货架，站在间距为40公分宽的方管垛之间的空隙中，两边的方管垛一高一低（其中高的一边，从其站立高度起算，高约2.5米），随后，田某豪用遥控器操作行车，准备把陈某民挂好的方管捆吊回该空隙处，在操作的过程中，不慎将吊起的方管捆碰到高的一侧方管垛，造成该处方管垛倒塌并砸中其身体。17时56分左右，陈某民听到田某豪的叫声和方管垛倒塌的动静后，立即大声呼救，公司法定代表人薛某文闻讯后立即从办公室赶到现场参与救援，周围商户也赶来一起施救。附近商户陈某芬拨打了120，众人一起把田某豪身上压着的方管挪开，并使用行车将三轮车吊到货架上，用三轮车把田某豪从货架上面运下来，当时田某豪身上无明显外伤。随后120赶到现场，医护人员将田某豪抬上救护车，立即展开抢救，送到红会医院后又持续进行抢救。医务人员先后对田某豪抢救约3个小时后，20时53分田某豪经抢救无效死亡。

四、事故伤亡人员情况及善后工作开展情况

（一）死亡人员情况

事故造成1人死亡，具体情况如下：

田某豪，男，26岁，商洛市商州区人，身份证号：610250119990412XXXX，生前系西安佳尔鑫建材物资有限公司员工。

（二）事故直接经济损失

经调查测算，此次事故造成直接经济损失约102万元（不含事故罚款）。

（三）事故善后工作开展情况

事故发生后，未央湖街道办事处及时开展善后相关工作，督促、协调西安佳尔鑫建材物资有限公司对死者家属进行安抚，积极协商善后事宜。截至11月29日，田某豪死亡赔偿善后工作全部完成。

五、事故原因分析

（一）直接原因

田某豪安全意识不足，在吊取方管作业中，其爬上1.8米高的货架，站在间距为40公分宽的方管垛之间的空隙中操作行车，属于违章作业和冒险作业；并因其本人操作不当，导致旁边的方管垛倒塌砸到其身体，致其死亡，是此次事故的直接原因。

（二）间接原因

1.佳尔鑫公司安全生产主体责任落实不到位。未能对作业现场事故风险进行有效辨识；未制定《全员安全生产责任制》，对员工安全教育培训不到位，未安排专人到现场监管方管吊装作业，未有效督促作业人员严格按照《特种设备(行车)安全操作制度》进行方管吊装作业。是此次事故的次要原因。

2.大明宫建材巡查监管不到位。虽然安排区域保安有巡逻和检查，但是巡查检查针对性不强，没有对正在作业的商户重点巡查监管，未能及时巡查发现佳尔鑫公司存在的违章作业的问题；对商户作业需安排现场专人监管的问题既没有安排人员监管又未有效督促商户自行安排落实。这是此次事故发生的原因之一。

六、事故性质认定

经调查认定：西安佳尔鑫建材物资有限公司“11·22”一般事故是一起企业安全生产主体责任落实不到位，作业人员违章作业而引发的一般生产安全责任事故。

七、事故责任认定及处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，建议对西安佳尔鑫建材物资有限公司“11·22”一般事故做如下处理：

（一）建议免于追究责任人员

田某豪安全意识不足，在吊取方管作业中，其爬上1.8米高的货架，站在间距为40公分宽的方管垛之间的空隙中操作行车，属于违章作业和冒险作业；并因其本人操作不当，导致旁边的方管垛倒塌砸到其身体，致其死亡，对此次事故负主要责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究相关责任。

（二）建议给予行政处罚的单位——西安佳尔鑫建材物资有限公司

佳尔鑫公司安全生产主体责任落实不到位。未能对作业现场事故风险进行有效辨识；未制定《全员安全生产责任制》，对员工安全教育培训不到位，未安排专人到现场监管方管吊装作业，未有效督促作业人员严格按照《特种设备(行车)安全操作制度》进行方管吊装作业，对此次事故负有次要责任。

建议由未央区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《陕西省安全生产条例》等相关法律法规规定，对佳尔鑫公司进行行政处罚，并在“信用中国”平台进行公示，达到生产安全事故警示震慑的作用。

（三）关于对大明宫建材处理意见

大明宫建材巡查监管不到位。虽然安排区域保安有巡逻和检查，但是巡查检查针对性不强，没有对正在作业的商户重点巡查监管，未能及时巡查发现佳尔鑫公司存在的违章作业的问题；对商户作业需安排现场专人监管的问题既没有安排人员监管又未有效督促商户自行安排落实。对此次事故发生负有一定的责任。

建议由未央区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《陕西省安全生产条例》等相关法律法规规定，对大明宫建材进行问责处理。

八、监管部门履职情况及处理建议

依照《中华人民共和国安全生产法》有关规定，事故调查组对北三环大明宫建材负有属地监管职责的未央湖街道办事处开展调查。

经调查，未央湖安全生产和消防办公室作为其辖区监管建材、仓储物流市场（含北三环大明宫建材市场）的责任科室，以未央湖街道办名义要求北三环大明宫市场于2024年1月5日签订了《安全生产和消防安全承诺书》、于2024年1月15日签订了《仓储物流市场行业货物码放要求》；对市场的消防安全及货物堆放、作业现场安全管理均提出相应具体要求。全年组织召开7次辖区各类市场安全生产工作会，对各市场安全管理工作提出具体要求，并针对行车的安全运行、人员操作证等问题，未央湖安全生产和消防办公室工作人员于2024年6月份对北三环大明宫建材市场钢材B区进行了抽查检查，但就市场商户作业过程中无专人监护的问题，在未央湖街道安全生产现场检查单中没有体现，抽查检查内容涉及不够全面。

建议由区安委办依照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《陕西省安全生产条例》等相关法律法规规定，对负有安全属地管理责任的未央湖街道办事处进行问责处理。

九、事故的主要教训

本次事故涉及企业没有牢固树立安全发展理念，未真正把安全放在首位。佳尔鑫公司没有落实安全生产主体责任，没有牢固树立以人民为中心的发展理念，安全发展意识不强。未能有效落实管控，未能有效防范生产安全事故的发生。

十、事故的防范和整改措施

（一）佳尔鑫公司要深刻吸取本次事故教训，一是要立即完善公司安全管理制度，建立《全员安全生产责任制》；并在本企业内部全面组织开展生产安全事故隐患排查，对发现的隐患及时落实整改，并将整改落实情况上报事故调查组。二是要加强对企业安全风险辨识和强化对员工的安全教育培训，培训要有制度、有计划、有记录、有考核，务必确保公司员工熟知岗位风险。三是要进一步规范行车吊装作业操作规程，并督促要求员工在施工作业过程中严格按照操作规程作业，形成工作常态。

（二）大明宫建材要深刻吸取本次事故教训，一是要进一步完善巡查监管制度，在日常巡查检查中要有针对性，特别是要对正在作业的商户进行巡查检查，对不按操作规程的违章作业、冒险作业行为要第一时间制止，并要采取有力措施督促商户安排专人监督现场作业，二是要进一步强化对市场内商户的安全培训力度，不仅要对商户法定代表人进行培训，还需将安全培训向商户的一线作业人员延伸。三是要进一步加强对商户的监管，要严格要求商户加强安全生产管理，扎实落实安全生产主体责任，从源头上杜绝生产安全事故的发生。

（三）未央湖街道办事处要深刻吸取事故教训、举一反三，一是要强化对辖区建材市场内部安全管理的巡查检查，特别是督促市场管理公司要将商户的一线员工的安全培训工作落到实处；二是进一步规范巡查检查的工作机制，完善巡查检查的所涉及的范围内容，要通过抽查检查能够发现事故隐患苗头，并能有效督促企业落实整改；三是采取多种形式进一步强化辖区市场安全管理知识宣传，并要针对本次事故，召开事故警示教育会，通过事故警示各单位进一步强化责任落实，不断增强安全防范意识，避免类似事故发生。