| 未央区（县）接送学生车辆标牌使用申请表 | ||||||||||
| 编码：（） | 年月日 | |||||||||
| 学校基本情况 | 名称（盖章） | 法定代表人/负责人 | 联系方式 | |||||||
| 地址 | ||||||||||
| 学段 | □高中□初中□小学□幼儿园 | 所在区（县） | ||||||||
| 随车照管员 | 姓名 | 性别 | 年龄 | 住址 | 联系电话 | 身份证号码 | ||||
| 接送学生服务提供者基本信息 | 名称（盖章） | 法定代表人/负责人 | 联系方式 | |||||||
| 地址 | ||||||||||
| 行业类别 | □公交□客运□其他 | |||||||||
| 接送学生驾驶人 | 姓名 | 性别 | 年龄 | 准驾车型 | 是否准许驾驶校车 | 住址 | 联系电话 | 身份证号码 | ||
| 接送学生车辆基本信息 | 车牌号码 | 车辆类型 | 厂牌号码 | |||||||
| 核载人数（人） | ||||||||||
| 行驶路线（停靠站点及学生数量） | 线路1 | |||||||||
| 线路2 | ||||||||||
| 开行时间 | ||||||||||
| 有效期 | ||||||||||
陕公网安备:61011202000090号