《2023年未央区残疾人精准康复家庭医生签约服务实施方案》

为认真贯彻落实《陕西省残疾人联合会 陕西省财政厅关于印发<2022年度残疾人事业发展补助资金项目实施方案>的通知》（陕残联发〔2022〕21号）、《西安市残疾人联合会 西安市卫生健康委员会、西安市财政局<关于印发西安市残疾人家庭医生签约服务实施方案的通知》（市残联发〔2018〕173号）、《西安市残疾人联合会关于2022年“预防视力残疾，助力健康西安”残疾预防系类活动的通知》（市残联发〔2022〕4号）、《西安市残疾人联合会关于开展2023年度全市残疾人精准康复家庭医生签约服务项目的通知》文件精神，最大限度地满足残疾人的公共卫生服务和基本康复服务需求，实现“残疾群众人人享有基本康复服务”目标，专业、规范、精准地开展残疾人家庭医生签约服务工作，结合我区残疾人工作实际，制定本实施方案。

一、总体目标

落实省、市残联2023年目标任务要求，依托基层社区卫生服务机构、残疾人康复服务机构的家庭医生团队的服务能力及专业力量配合，与残疾人签约，提供基本医疗服务、公共卫生服务、健康管理服务、精准康复服务，满足残疾人医疗卫生服务和康复需求。2023年有需求的残疾儿童和持证残疾人康复服务覆盖率达到90％以上，康复服务覆盖面（指接受康复服务残疾人数占当地持证残疾人总数比例）达到35％以上。

二、组织领导

为了年度目标任务顺利完成，成立未央区残疾人家庭医生签约服务工作领导小组（以下简称“领导小组”），负责协调指导推进全区残疾人家庭医生签约服务工作。人员组成：

组 长：张 辉 未央区残联理事长

副组长：刘胜敏 未央区卫生健康局副局长

韩军茹 未央区财政局副局长

成 员：杨 潇 未央区残联办公室负责人

郭婷婷 未央区卫生健康局基层卫生健康科负责人

席亚坤 未央区财政局社保科科长

范可可 未央区卫生健康局基层卫生健康科干部

李文婧 未央区残联业务科工作人员

胡 莹 未央区残联业务科工作人员

领导小组下设办公室，办公室设在区残联业务科，办公室负责人由杨潇同志担任，具体负责整体工作的组织实施和联络指导，使签约残疾人在享受基本公共卫生服务项目的基础上，享受基本康复服务和精准康复服务。

设立未央区残疾人精准康复家庭医生签约服务技术指导组，组长由区卫生健康局副局长刘胜敏担任,副组长由区残联办公室负责人杨潇担任,成员由未央区残疾人康复中心（唐城医院）、西安脑康心理康复医院、西安瑞康医院、西安爱尔古城眼科医院主要负责同志、未央区卫生健康局基层卫生健康科以及各相关残疾人服务机构负责人组成。

三、服务对象

（一）具有未央区户籍的残疾儿童少年和持有未央区残联核发的第二代或第三代《中华人民共和国残疾人证》的持证残疾人，优先覆盖有康复需求的残疾人，以及低保、低收入、建档立卡困难残疾人家庭、0—16岁残疾儿童少年、重度残疾人、精神残疾人及一户多残家庭的残疾人。

（二）围绕“有康复需求的残疾儿童和持证残疾人基本康复服务覆盖率达到90%以上”目标，以“三瘫一截”（脑瘫、偏瘫、截瘫和截肢）等重度残疾人、低收入残疾人为重点，努力实现“应签尽签”。

（三）《陕西省残疾人精准康复服务管理系统》和2022年度残疾人基本服务状况和需求信息动态更新系统数据库中（以下简称动态更新系统）有康复需求的残疾人，家庭医生签约服务要达到全覆盖。

（四）对2022年已签约但未完成服务的残疾人，2023年继续完成服务，不纳入本年度签约人员。

四、任务分解

（一）按照省、市残联2023年残疾人精准康复家庭医生签约服务年度目标任务要求，《陕西省精准康复服务系统》和“2022年度动态更新系统”中，有康复需求的残疾人要全覆盖（任务分解见附件1）。

（二）家庭医生康复服务覆盖面（指接受康复服务残疾人数占当地持证残疾人总数比例）达到35％以上。

（三）最终签约服务完成数以《陕西省精准康复服务系统》导出的签约服务数据为准。

五、职责分工

（一）区残联：牵头制定残疾人精准康复家庭医生签约服务实施方案；成立残疾人家庭医生签约服务工作领导小组；协调卫生健康部门，做好残疾人家庭医生签约服务工作的安排、督导、信息数据汇总统计；开展各街道、村（社区）残疾人专职委员康复知识、康复技能、康复评估等方面的学习培训；协调区卫生健康局制定《未央区残疾人精准康复家庭医生签约服务绩效考核及资金分配方案（试行）》，牵头组织考核、检查，推动签约服务顺利进行；指导各街道、村（社区）残疾人专职委员做好残疾人家庭医生签约服务的组织、宣传和动员工作、申请资金拨付事宜。

（二）区卫生健康局：负责组建以各社区卫生服务机构为主体的家庭医生签约服务团队，或督促、指导社区卫生服务机构委托和配合区残联确定的有资质的第三方机构按要求和时限开展残疾人家庭医生签约服务；开展家庭医生签约服务团队所涉及的各相关机构的康复知识、康复技能、康复评估等方面的学习培训;负责精准康复家庭医生签约服务全程技术指导和监督，会同区残联考核工作质量、检查工作进度，推动签约服务任务顺利完成；配合区残联落实《未央区残疾人精准康复家庭医生签约服务绩效考核及资金分配方案（试行）》，做好与卫健部门相关工作。

（三）区财政局：负责拨付家庭医生签约服务相关经费。

（四）签约服务团队：签约团队是残疾人家庭医生签约服务的实施主体，以各社区卫生服务机构或各相关残疾人服务机构的家庭医生签约服务团队为基础，街道、村（社区）残疾人专职委员参与，组建残疾人家庭医生签约服务团队，为每名签约残疾人的个体残疾情况进行康复评估，制定科学化、系统化、个性化的康复服务方案，并做好建档立卡、电子档案的录入和上传。残疾人专职委员负责提供辖区残疾人信息，动员残疾人签约，协助负责签约服务的机构家庭医生团队开展各项签约服务。各社区卫生服务机构、各相关残疾人服务机构按照签订的服务协议提供残疾人精准康复服务。每名残疾人应有一名残疾人专职委员和一到三名签约服务机构家庭医生服务团队的医护人员对其进行残疾人精准康复家庭医生签约服务。

（五）街道残联：广泛开展残疾人家庭医生签约服务的宣传动员工作，安排基层村（社区）做好辖区内残疾人家庭医生签约服务和基本康复服务需求的摸底排查工作；会同社区卫生服务机构或各相关残疾人服务机构确定残疾人家庭医生签约服务工作日程安排；加强与辖区社区卫生服务机构和各相关残疾人服务机构的工作联络，及时掌握家庭医生签约服务工作进展情况，按照要求做好相关信息数据的传送、进度情况上报和汇总总结工作。

（六）各社区卫生服务机构、各相关残疾人服务机构：根据社区公共卫生服务和残疾人基本康复服务项目的工作要求，互相配合做好康复服务人员的选调、培训和技术支持工作；配合街道残联和村（社区）居委会做好残疾人家庭医生签约工作的日程安排，为完成残疾人家庭医生签约、推进家庭医生签约服务创造必要的便利条件。

（七）未央区残疾人康复中心（唐城医院）：在保证完成目标任务前提下，根据工作实际，接受各街道社区卫生服务机构委托，在各街道残联和各社区卫生服务机构协助下开展签约服务工作。

六、服务内容

（一）基本医疗服务。按照签约协议内容，提供常见病、多发病诊疗服务、合理用药和转诊预约等基本医疗服务。

（二）基本公共卫生服务。按国家基本公共卫生服务项目要求，为符合条件的签约残疾人提供相关的基本公共卫生服务。

（三）基本健康管理。根据签约残疾人对健康服务的实际需求提供不同的健康管理服务。

（四）基本康复服务。签约服务团队参照《陕西省残疾人精准康复家庭医生签约服务目录（试行）》，根据基层医疗卫生机构实际，提供与服务能力和水平相适应的服务项目；或为视力、听力、精神、智力和肢体残疾人及残疾儿童少年提供上门访视、家庭护理、康复、用药、训练指导；提供康复知识宣传、适应性训练、辅助器具适配、支持性服务、康复转介等服务。

（五）精准康复服务。签约服务团队要对有辅具、手术、专业机构康复训练和精神病住院、服药需求的签约残疾人实施转介服务。签约残疾人根据转介评估结果，参照《西安市残疾人精准康复服务行动实施方案》的附件“西安市残疾人基本康复服务目录及救助标准”，到区（县）残联申请精准康复服务。

七、服务流程

在基本公共卫生服务家庭医生签约基础上，与残疾人单独签约，为其提供原有基本公共卫生服务项目之外的基本康复服务，主要服务流程如下：

（一）筛查评估、建立档案。家庭医生签约服务团队采取入户或集中访问等方式，对辖区内残疾人进行筛查，对康复需求进行初步评估，填写《残疾人精准康复基本信息登记表》（附件2）和《残疾人精准康复签约服务筛查表》（附件3），为签约的残疾人建立服务档案。

（二）签订服务协议。根据筛查初评情况和残疾人基本康复需求，结合基层医疗卫生服务能力组织残疾人与签约团队签订《残疾人精准康复家庭医生签约服务协议》（附件4）。

（三）提供精准康复签约服务。根据残疾人签约服务内容，参考《残疾人精准康复家庭医生签约服务目录（试行）》（附件5），为残疾人提供相应的服务，并填写《陕西省残疾人精准康复服务手册》。

（四）信息管理。签约服务团队要适时将筛查初评的0-16岁残疾儿童少年和持证残疾人基本信息、康复需求筛查及签约服务的内容等信息及时分别报送区残联和区卫生健康局，并录入《陕西省残疾人精准康复服务管理系统》、《陕西省残疾人精准康复服务管理手机APP端》和《西安市互联网+康复服务平台》。

（五）上报数据。各街道残联核实各社区卫生服务中心或各相关残疾人服务机构，结合本辖区（机构）残疾人家庭医生签约、服务名单，以实际录入“陕西省残疾人精准康复管理系统信息”的服务人数为基准，如实填写《未央区2023年残疾人精准康复家庭医生签约服务花名册》（附件8）。

八、经费保障

（一）根据陕残联发〔2022〕21号文件和西安市残疾人联合会2022年7月12日召开的西安市残疾人家庭医生签约服务工作培训会视频会议精神，2023年残疾人家庭医生签约服务补助标准按省、市残联下达的项目资金补贴标准执行。2023年残疾人家庭医生签约服务补助在普通人群签约补助的基础上，实行差别付费.差别付费落实情况及标准：按照残疾等级差别付费，1.筛查评估付费标准：5元/人。2.听力、视力、智力残疾人（1-4级）和肢体、多重残疾人（3-4级）付费标准：40元/人/年（含筛查评估费用）。3.肢体、以肢体残疾为主的多重残疾人（1-2级）付费标准：20元/项/次。重度肢体残疾人，全年两项共6次，服务付费120元（含筛查评估费用）。长期卧床重度肢体残疾人，全年三项共9次，服务付费180元（含筛查评估费用）。4.精神残疾人付费标准：50元/人/年（含筛查评估费用）。

（二）区残联根据《陕西省精准康复服务系统》最终导出的签约服务人数，向市残联报送工作情况和经费需求。市残联审核后将资金拨付区财政局，区残联向区财政局提出资金申请，区财政局按照省、市残联下达的项目资金补贴标准及区残联、区卫生健康局绩效考核及资金分配方案，将资金拨付至各基层医疗卫生机构或各相关残疾人服务机构。

（三）各基层医疗卫生机构按照委托协议，将经费拨付到实施家庭医生签约服务的有资质的第三方服务机构。

九、工作要求

（一）各街道残联、各社区卫生服务机构、各相关残疾人服务机构要主动作为，充分发挥主观能动性，广泛宣传动员，对残疾人的签约意愿进行全面摸底，努力实现残疾人家庭医生签约率和签约服务率“双提高”，并积极建立相关工作台帐，确保签约服务的科学性、务实性、有效性、可查性。

（二）各社区卫生服务机构、西安脑康心理康复医院、西安瑞康医院、未央区残疾人康复中心（唐城医院）、西安爱尔古城眼科医院要组织动员家庭签约医生进行残疾人康复知识、康复技能、康复评估等方面的学习培训，不断提高家庭医生的服务能力。

(三)各社区卫生服务机构、各相关残疾人服务机构和街道及社区（村）残疾人专职委员要加强工作联系、统筹协调、相互配合，提高残疾人对签约服务的认知度和接受度，引导残疾人积极参与，推进签约服务的顺利开展。

（四）残疾人家庭医生签约服务工作是残疾人精准康复服务的内容之一，其组织管理体系、技术指导体系是家庭医生签约服务和精准康复服务的基础性保障。区残联将联合区卫生健康等相关部门对签约服务的数量、质量、群众满意度等进行年度绩效考核，实现服务流程和数据统一填报和管理，并依据考核结果结算资金。对满意率低、受到投诉、出现事故等违反规定的医疗机构和签约医生团队，区卫生健康局将按照相关规定处理。